Histórias da Medicina Portuguesa

No termo de uma vida de trabalho, todos temos histórias a contar. Vamos também aprendendo a ler a História de um modo pessoal. Este blogue pretende viver um pouco da minha experiência e muito dos nomes grandes que todos conhecemos. Nos pequenos textos que apresento, a investigação é superficial e as generalizações poderão ser todas discutidas. A ambição é limitada. Pretendo apenas entreter colegas despreocupados e (quem sabe?) despertar o interesse pela pesquisa mais aprofundada das questões que afloro.
Espero não estar a dar início a um projecto unipessoal. As portas de Histórias da Medicina estão abertas a todos os colegas que queiram colaborar com críticas, comentários ou artigos, venham eles da vivência de cada um ou das reflexões sobre as leituras que fizeram.

quinta-feira, 28 de abril de 2016


DEMÊNCIA E EUTANÁSIA*


                          Auto-retrato de William Utermohlen

A demência é uma coisa terrível. Se a história da tua vida estivesse escrita num quadro negro, seria como uma esponja que fosse apagando tudo, de baixo para cima. Esqueces primeiro o que comeste ao pequeno-almoço. Depois, não sabes o que fizeste ontem nem onde estiveste a semana passada. A seguir, não te lembras do sítio onde guardaste os óculos ou o telemóvel. Mais tarde, desaprendes de fazer coisas. Dar o nó dos atacadores dos sapatos, por exemplo, é um conjunto complexo de gestos que a aprendizagem automatizou. As pequenas tarefas de cada dia perdem esse automatismo e tornam-se enigmas – ia dizer puzzles – impossíveis de resolver. Dás conta de estar a perder qualidades e ficas deprimido. A progressão da doença é inexorável. Começas por desconhecer os teus netos e a seguir não sabes que tens filhos. A dada altura, nem a tua mulher reconheces. Lembro-me de uma senhora muito educada que, numa fase adiantada da doença, dizia respeitosamente ao marido: «Não percebo o que é que o senhor está a fazer na minha cama».
A perda da afetividade acompanha a deterioração da capacidade de raciocínio. Vai, tudo, piorando aos poucos. Às tantas, não amas ninguém, não conheces ninguém e não entendes nada do que se passa à tua volta. Ignoras-te a ti próprio. Deixaste de ter alma. Continuas apenas a sentir fome e sede e a experimentar dor. A dor perdura e tarda em sumir. É dos últimos indícios do «eu» a desaparecer.
Quem perde, de todo e de vez, a capacidade de sentir e de pensar, deve ser considerado morto. Terá direito a apagar-se, sem mais sofrimento e com um mínimo de dignidade. Trata-se de um gesto de piedade. Acho que se devem ajudar esses corpos que foram gente a deixar o mundo. Assim, não sofrem mais, não provocam sofrimento em ninguém e não dão trabalho nem despesa. Eu queria que me fizessem isso, se chegasse a esse ponto…


*Texto modificado do romance “Gerações”, por publicar.

terça-feira, 19 de abril de 2016


A PESTE BUBÓNICA DE 1899 

NO PORTO


Começo por apresentar fragmentos dum texto publicado por Ricardo Jorge a 20 de setembro de 1899.

A 4-7-1899 recebia eu um bilhete d'um negociante da rua de S. João, chamando a minha attenção para uns obitos que se tinham dado na rua da Fonte Taurina.
Mandei examinar á regedoria as certidões d'obito respectivas, que só tarde me costumam ser communicadas para o effeito estatistico; resavam ellas de molestias banaes. Apesar d'esta nocencia nosographica, mandei tomar informações no lugar por um empregado que voltou dizendo-me que tinham morrido pessoas e outras estavam doentes d'uma especie de febre com nascidas debaixo dos braços. Não se tratava pois da banalidade prevista, o que me resolveu a fazer uma visita pessoal á Fonte Taurina, onde com as informações colhidas e os doentes ainda presentes me convenci logo estar em frente d'um fóco epidemico de moléstia singular e nova. Caso anormal e grave, dei immediatamente conta do succedido ao snr. commissario geral de policia, como auctoridade sanitaria, ao snr. vereador do pelouro, como representante da administração municipal, e ao snr. director clinico do hospital para o internamento imediato e isolamento dos epidemiados.
Os serviços dependentes ou ligados á repartição de hygiene, como o da desinfecção e limpeza viaria, entraram sem demora em acção; e no dia seguinte acompanhava ao local o snr. inspector de policia Feijó e o sub-delegado de saude Joaquim de Mattos, sendo intimados os proprietarios e inquilinos ás beneficiações e limpezas das suas descuradas e imundas habitações, operações a que, diga-se de passagem, só procederam depois d'instancias repetidas.
A´ volta do fóco brotavam pouco e pouco casos suspeitissimos que me mantinham receioso, e não tardou o convencimento de que a peste avançava a passos lentos e espaçados, como é de seu uso e costume á primeira arremettida.
A 31-7 faziamos colheita fecunda, e dentro d'oito dias adquiria por mim a irrefragavel certeza de que tinha nos tubos de cultura isolado o puro e legitimo bacillo de Yersin. E d'essa convicção dei parte superiormente a 8-8. Submetti o achado ao meu companheiro e amigo Camara Pestana; devia-o á sua competencia magistral e á sua situação official á frente dos serviços bacteriologicos do paiz, A sua confirmação foi immediata.
As missões estrangeiras confirmaram totalmente, integralmente, tudo o que em materia de diagnostico e prognostico fora aventado pelo seu descobridor.


Por volta de 1840, eclodiu na província de Yunnan, na China uma epidemia de peste bubónica. Os navios propagaram-na pelo mundo. A Índia foi a região mais afetada, tendo sido ali registados, durante os doze anos seguintes, mais de dez milhões de mortos. A peste atingiu as Américas, a Oceania e continuou a viajar.
Ao chegar à Europa, o bacilo teria a virulência reduzida, ou ratos e homens teriam adquirido defesas contra o mal. Ocorreram surtos limitados em Glasgow, Paris, Marselha, Barcelona, Açores e Madeira, mas o Porto foi a primeira cidade europeia a ser afetada e também aquela em que a peste mais vidas ceifou: 132, em 320 casos oficialmente registados.
As observações registadas durante esta pandemia permitiram o desenvolvimento de progressos médicos significativos. Em 1894, em Hong Kong, Alexander Yersin identificou o bacilo da peste. Três anos depois, em Carachi, Paul-Louis Simond compreendeu o papel fundamental desempenhado pela pulga, como vetor de transmissão da doença dos ratos para os homens.


O Porto do final do século XIX era uma cidade de contrastes. Gabava-se de ser pioneira da iluminação a gás, da fotografia e do cinema e de ter introduzido na Península Ibérica o carro elétrico, mas as condições de vida da segunda cidade portuguesa eram deploráveis para as classes desfavorecidas. O sistema sanitário era rudimentar. Anos depois, em 1905, apenas 30 por cento dos arruamentos tinham esgotos. Perto de um terço da população vivia em “ilhas” de condições higiénicas lamentáveis. A cidade detinha uma das piores taxas de mortalidade das cidades europeias, com realce para a mortalidade infantil.
A crise deu a conhecer um homem de qualidades invulgares: o médico municipal Ricardo Jorge. Em julho de 1899, era o responsável dos Serviços de Saúde e Higiene da cidade e professor da cadeira de Higiene e Medicina Legal da Escola Médico-Cirúrgica do Porto. Acabaria quase crucificado na turbulência popular, jornalística e política desencadeada pelas medidas tomadas pelo governo central para combater a progressão da doença.
Houve autoridades médicas que sugeriram que a peste não era recente. Tratar-se-ia de uma exacerbação da endemia existente na cidade há mais de um ano, sem que o alarme fosse desencadeado ou fossem tomadas previdências adequadas. Esta questão foi usada como argumento contra a adequação do cerco sanitário.


Outra razão aduzida era não ter sido identificada a origem da peste. No entanto, a peste do Porto era bubónica, com as lesões facilmente visíveis.
Edmond Métin, baseado em conversas e entrevistas, considerou que a peste teria sido provavelmente trazida para o Porto, em 1897, por um navio de guerra português que viera de Macau e de Goa.
A resposta do nosso governo à ameaça à saúde nacional foi progressiva.
Proibiram-se as feiras e romarias. Os passageiros dos comboios que partiam do Porto eram obrigados a inspeção médica à partida e à chegada ao local de destino. As bagagens tinham de ser desinfetadas.
Seguiu-se a interdição do transporte ferroviário a partir do Porto.
Disse-se (e bem) que a proibição da saída de mercadorias por via-férrea só faria sentido se as viaturas de transporte de tração animal fossem também impedidas de ultrapassar os limites da cidade. O mesmo se aplicava ao transporte fluvial.  
O porto de Leixões esperou até 15 de agosto para ser declarado “escala marítima infetada”. Verificou-se ali a pressão da diplomacia francesa.  Ficou a suspeita de que o Brasil possa ter sido infetado a partir de embarcações saídas do Porto.
Pressionado pelos governos espanhol e francês, o ministério de José Luciano, apoiando-se no conselho da Junta Consultiva de Saúde Pública, decretou o cerco sanitário à segunda maior cidade portuguesa. Note-se que Portugal havia adotado essa medida, cinco anos antes, quanto a cólera grassara em Espanha.
Cerca de 2.500 soldados de infantaria e cavalaria montaram o cordão. Dificilmente poderiam impedir a passagem de ratos e pulgas.
O governo anunciou o cerco, mas levou dez dias a concretizá-lo.
Muitos dos portuenses que o podiam fazer abandonaram a cidade antes do bloqueio ser instaurado. Deslocaram-se por estrada, ou tomaram o comboio em estações não fiscalizadas. Não receavam apenas a peste: temiam a falta de alimentos e a agitação popular. Os jornais falaram em 20 e até em 40 mil habitantes saídos, mas esses números parecem exagerados.
Os jornais da cidade consideraram o cordão sanitário desproporcionado e ineficaz. Acusaram a capital de usar a peste como pretexto para combater a economia do Porto. Era a diabolização de Lisboa. A capital do ócio e do vício oprimia a capital do trabalho e da modéstia. Chegou a pedir-se a autonomia a norte do Mondego.Tratava-se duma agudização do complexo de segunda cidade do país. Edimburgo e Barcelona não teriam feito melhor. Os portuenses teriam, contudo, razão ao considerarem que as medidas governamentais procuravam mais conter a peste dentro da cidade do que extingui-la.
Os estabelecimentos comerciais do Porto encerraram, em sinal de luto. Muitas indústrias interromperam o funcionamento e despediram pessoal. A seguir à peste, veio a fome. 
O cordão sanitário acabaria por se manter quase até ao Natal, mas a peste persistiu no Porto, de forma endémica, até 1915.  
Na contestação, os periódicos recorreram a opiniões de médicos de opiniões contrárias às oficiais. O coronel médico Gomes da Silva, vindo de Macau, onde ajudara a combater a peste, foi uma das faces mais visíveis dos protestos. Note-se que a microbiologia era disciplina recente.
Ricardo Jorge foi apoiado pelas instituições médica nacionais e pelos especialistas estrangeiros que se deslocaram ao Porto. À parte do cordão sanitário, a que o higienista se opôs, as medidas tomadas eram corretas, para a época. Alertou as autoridades médicas e sanitárias e procurou a sua colaboração, antes mesmo de obter a confirmação bacteriológica da epidemia. Determinou o isolamento dos doentes (de início, no Hospital de Santo António) e fez desinfetar o pessoal que os transportava. 
   Pediu a encomenda, ao estrangeiro, de “soro antipestífero”. Conseguiu-o, numa escala até então inédita. De facto, uma parte da população do Porto serviu de cobaia para a experimentação de variados soros, alguns de ação desconhecida. Foi o próprio Ricardo Jorge, a 3 de setembro, a recomendar ao Governo Civil a regulamentação do seu uso. O Porto foi a primeira cidade do mundo em que foram usados em larga escala soros e vacinas para combater um surto de peste. Desconhecem-se os benefícios obtidos e os eventuais efeitos adversos.
O médico francês Albert Calmette, esteve no Porto por altura da epidemia. Relatou que “os portuenses fugiam à vacinação e escondiam os contagiados”. Seria mais tarde famoso pela sua contribuição para a criação do BCG (Bacile Calmette-Guérin).
Verificou-se que os ratos capturados nos armazéns da Ribeira estavam infetados pelo bacilo da peste. Ricardo Jorge recomendou o seu extermínio. Um mês após o seu aviso, a Junta de Saúde pôs as cabeças dos roedores a prémio: 120 réis por cada dúzia. Os cadáveres de ratos poluíram o Rio Douro e a pesca, na sua margem direita, teve de ser proibida.  
O povo do Porto sofreu com a peste e com o bloqueio sanitário. A dada altura, a fúria popular virou-se contra o médico que diagnosticara e procurara tratar a epidemia. A casa de Ricardo Jorge foi ameaçada e o clínico passou a ser acompanhado por uma escolta policial. As macas que transportavam os doentes do Hospital de Santo António para o Hospital do Bonfim, que recebera melhoramentos, seguiam à noite e variavam os trajetos. Ainda assim, os guardas do hospital eram apedrejados.
Já no seu declínio, a peste fez uma vítima ilustre: o bacteriologista Câmara Pestana perdeu a vida no cumprimento dos seus deveres profissionais. Foi contaminado, provavelmente no decorrer duma autópsia. Morreria em Lisboa, a 15 de novembro.


A atuação de Ricardo Jorge no diagnóstico da peste que assolou o Porto e no seu combate valeu-lhe a admiração de colegas, dentro e fora do país. No entanto, a contestação popular e os ataques da imprensa levaram-no a sair da cidade. Em outubro de 1899, o homem que iria dirigir a reforma sanitária em Portugal no começo do século XX foi nomeado Inspetor Geral de Saúde e transferido para Lisboa. Foi uma espécie de pontapé para cima.
Ricardo Jorge foi depois nomeado Professor de Higiene da Escola Médico-Cirúrgica de Lisboa. Em 1903 foi encarregado de organizar o instituto Central de Higiene, que hoje tem o seu nome.
O surto de peste manteve-se mais ou menos limitado ao centro do Porto. Não se registaram casos da doença em Gaia. O conjunto dos cemitérios do Porto registou 4.793 enterramentos em 1897, 4.829 em 1898, com uma subida, apesar de tudo, moderada em 1899: 5.398.
A contestação nortista, despoletada pela peste, ao governo de José Luciano teve consequências políticas. Em novembro de 1899, foram eleitos três deputados republicanos, entre os quais Afonso Costa. Chamaram-lhes “os deputados da peste”.

Bibliografia
Jorge, Ricardo. A Peste Bubónica no Porto – 1899 Seu Descobrimento – Primeiros Trabalhos. Repartição de Saúde e Hygiene da Camara do Porto, 1899.

Pontes, David. O cerco da peste no Porto Cidade, imprensa e saúde pública na crise sanitária de 1899. 2º Ciclo de Estudos em História Contemporânea. 2012.

sexta-feira, 1 de abril de 2016


DIA 1 DE ABRIL DE 1969

Contam-se hoje 47 anos sobre a minha entrada para o Internato Médico. Aconteceu nos Hospitais da Universidade de Coimbra no dia 1 de abril de 1969. Em todo o país, no mesmo dia, iniciaram a carreira médica mais de três centenas de novos internos.



 Pertenci ao último curso que teve de cumprir um estágio obrigatório e não pago. A seguir, estive desempregado durante oito meses. Havia, ao tempo, centenas de colegas na minha situação. 
A constituição do Serviço Nacional de Saúde ocorreu apenas dez anos mais tarde, culminando, de forma brilhante, um longo processo evolutivo que atravessou os regimes autoritário e democrático.  
Com a Lei 56/79, elaborada por António Arnaut, ministro dos Assuntos Sociais do governo de Mário Soares, os portugueses passaram a dispor de um serviço de saúde universal e gratuito que incluía a promoção da saúde, a prevenção da doença, o diagnóstico, o tratamento das doenças e a reabilitação. O Estado integrou uma rede de mais de 200 hospitais (um número significativo dos quais era privado) e apropriou-se da rede de prestação de cuidados ambulatórios pertencente à Federação das Caixas de Previdência e administrada pelos Serviços Médicos Sociais.
O Serviço Nacional de Saúde não nasceu de repente e já com barba. No processo que conduziu à sua criação merecem ser destacados três marcos: O Relatório das Carreiras Médicas, o decreto-lei 48879, de 22 de fevereiro de 1969, que instituiu nos hospitais centrais portugueses o Internato Médico e o Regulamento do Internato Médico, que se lhe seguiu e foi estabelecido pela portaria 240/70, de 14 de maio de 1970.


Miller Guerra

Em 1961, uma comissão constituída por Miller Guerra, Cid dos Santos, Celestino da Costa, Alves Pereira, António Galhordas e Ramos Dias, publicou as conclusões do seu estudo. Era o Relatório das Carreiras Médicas que, apesar de não ter consequências práticas imediatas, passava a constituir um documento fundamental para o desenvolvimento da profissão médica em Portugal. Nascia a ideia de um Serviço Nacional de Saúde.
Tive a oportunidade e a honra de conhecer os três últimos subscritores desta lista, de ordenação aleatória.
O seu principal relator, o neurologista Miller Guerra resumiu a situação paradoxal vivida por médicos e doentes: havia médicos desocupados e doentes sem assistência. Os médicos recém-formados não tinham trabalho nos hospitais nem na clínica livre. O ingresso ao internato era limitado. Para ser Médico Especialista era, em muitos casos, necessário dispor de condições económicas suficientes para viver durante vários anos sem remuneração, prestando trabalho voluntário em troca do acesso aos conhecimentos científicos indispensáveis. No lado de fora da bata, a situação era dramática: as camadas sociais desfavorecidas, que constituíam a maioria da população de Portugal, tinham acesso difícil e irregular aos cuidados de saúde.  


                                                          Lopo Cancela de Abreu

O decreto-lei 48879, de 22 de fevereiro de 1969, instituiu nos hospitais centrais portugueses o Internato Médico generalizado. O aproveitamento no primeiro ano do internato geral, remunerado, passava a ser necessário para a atribuição do grau de licenciado em Medicina.
Este documento lapidar criou as condições para que os hospitais estatais portugueses viessem a dispor do número de médicos necessários para a garantia de cuidados de saúde a quase toda a população portuguesa. Sem internato nacional não poderia haver Serviço Nacional de Saúde.


                                                         Baltazar Rebelo de Sousa

O Regulamento do Internado Médico, que se lhe seguiu, foi estabelecido pela portaria 240/70, de 14 de maio de 1970.
Na “longa noite fascista” houve sempre candeias acesas. O maniqueísmo político tende a fazer esquecer grandes vultos que procuraram modificar o regime por dentro, numa perspetiva reformista, e que alcançaram resultados importantes para o país durante a chamada “primavera marcelista”.


                               Francisco Gonçalves Ferreira

Os portugueses, e os seus médicos em especial, devem muito a Lopo Cancella de Abreu, Baltasar Rebelo de Sousa e Francisco Gonçalves Ferreira. Os dois primeiros foram ministros da Saúde e Assistência de Marcello Caetano. Gonçalves Ferreira foi Secretário de Estado da Saúde e Assistência, quando Baltasar Rebelo de Sousa era ministro.