Histórias da Medicina Portuguesa

No termo de uma vida de trabalho, todos temos histórias a contar. Vamos também aprendendo a ler a História de um modo pessoal. Este blogue pretende viver um pouco da minha experiência e muito dos nomes grandes que todos conhecemos. Nos pequenos textos que apresento, a investigação é superficial e as generalizações poderão ser todas discutidas. A ambição é limitada. Pretendo apenas entreter colegas despreocupados e (quem sabe?) despertar o interesse pela pesquisa mais aprofundada das questões que afloro.
Espero não estar a dar início a um projecto unipessoal. As portas de Histórias da Medicina estão abertas a todos os colegas que queiram colaborar com críticas, comentários ou artigos, venham eles da vivência de cada um ou das reflexões sobre as leituras que fizeram.

sábado, 4 de novembro de 2017


EQUIPAMENTO 

DOS CIRURGIÕES MILITARES 

NO SÉCULO XVII

Joaquim Barradas publicou este ano o seu segundo livro, “Libelo da Rainha”. Trata-se de um estudo exaustivo sobre a crise da monarquia portuguesa nos anos que se seguiram à morte do rei D. João IV, restaurador da nacionalidade e fundador da dinastia de Bragança.
O autor ficciona a narrativa, mas cinge-se o mais que pode aos dados históricos conhecidos. Cirurgião que é, interessa-se pela medicina de combate. 


                              Roque Gameiro -Batalha de Montes Claros

Conta a história de Pedro Palmeiro e Eugénio Pão e Água, ambos cirurgiões, que embarcam numa falua para a margem sul do Tejo. Tinham sido mobilizados pelo conde de Castelo Melhor para compensar a falta de cirurgiões “para assistência e acompanhamento das tropas”. O texto que apresento reproduz o original, com os cortes que me pareceram necessários para abreviar o artigo sem desvirtuar a intenção do autor.

Pedro Palmeiro recosta-se na amurada depois de colocar a sua pequena bagagem debaixo da bancada. À sua frente, Eugénio Pão e Água apoia no ombro direito o comprido pau onde está amarrado o pano-cru que envolve o bornal e a sua exígua bagagem.



A falua entra na ribeira do vale do Zebro e detém-se, mais adiante, para desembarcar os passageiros junto à fábrica de biscoitos que abastece as naus da carreira da Índia.  Os cirurgiões sentam-se num banco enquanto aguardam a chegada de transporte. Pedro Palmeiro toma a iniciativa:
− Onde estão os teus ferros? – Pergunta, enquanto pega na sua estreita caixa de madeira e a põe sobre os joelhos.
− Estão no saco que trago aqui – diz Eugénio, apontando para a sua trouxa.
−Tens de arranjar uma caixa de amputação – diz o velho cirurgião, enquanto abre a mala e mostra os instrumentos contidos em cada um dos pequenos compartimentos lavrados na madeira: um grande serrote, tesoura, duas pinças, uma sonda-cânula e duas lancetas. A um canto, uma longa fita de pano enrolado para servir de garrote. Noutro espaço mais pequeno, as agulhas e fios de sutura.
Eugénio nada diz e é o velho cirurgião que retoma a conversa:
− Quando fazes exame para mestre?
− Não há mestres no meu ofício.
− Como não há mestres?
− Sou cirurgião oculista e catarateiro.
− E já fizeste alguma operação?
− Não, não fiz.
− Sabes tratar a feridas e fazer sangrias?
− Sim, sei.



− Isso é que é preciso. Na guerra é isso que vale. Aqui não precisamos de médicos nem há vagar para tomar o pulso e dar aquelas mezinhas que eles dão. É uma fartura de ossos partidos e de feridas a sangrar. O que é preciso é cortar, e seguir adiante. É tanta a gente ferida e são tantos os que ficam para trás que não há tempo para nada.  


Fonte: Joaquim Barradas. Libelo da Rainha. By the Book, Lisboa, 2017.

sexta-feira, 3 de novembro de 2017


EUTANÁSIA EM CAMPOS DE COMBATE



Em “A arte de sangrar de cirurgiões e barbeiros”, Joaquim Barradas abordou a sangria a combatentes no campo de batalha, com a intenção de minorar o sofrimento dos feridos incuráveis. Seria, em geral, uma forma de Eutanásia. Ouçamos o autor:

Ainda no século passado eram feitas sangrias no campo de batalha aos feridos em combate, muitos deles já debilitados pela hemorragia.
No fim da batalha, muitas vezes ficavam milhares de feridos no terreno, que chegavam a passar uma noite inteira ao relento, sem assistência, tendo por companhia milhares de mortos e os lamentos dos companheiros igualmente feridos. Houve um tempo em que a primeira preocupação era minorar o sofrimento, ainda que em detrimento da evolução da doença.
A sangria feita no campo de batalha embotava a perceção da dor e provocava alguma obnubilação que transportava os soldados para um nível de consciência que, de alguma forma, os afastava do sofrimento, do incómodo e de outras provações.

Em “O Libelo da Rainha”, publicado este ano, Barradas retoma o tema da Eutanásia nos campos de batalha, desta vez executada de forma bem mais ativa.
A 17 de junho de 1665, o exército português, comandado por D. António Luís de Meneses, conde de Cantanhede e marquês de Marialva, alcançou uma vitória significativa sobre as tropas espanholas do marquês de Caracena, que ocupara Borba e sitiava Vila Viçosa. O combate travou-se em Montes Claros, local que dominava a estrada estratégica que ligava Estremoz a Vila Viçosa. Os invasores tinham a intenção de ocupar Lisboa e de pôr fim à tentativa de restauração da nacionalidade portuguesa. A batalha teve custos elevados para ambos os lados.


Passo a citar Joaquim Barradas:

Há quatro mil e setecentos mortos pelo terreno. Uns montes deles estão empilhados aqui e acolá, mas a maioria está disseminada pela campina, tal como os feridos e estropiados. Alguns estão agonizantes e lutam para sobreviver; outros já se entregaram, prostrados no chão. Entre os oito mil feridos e os milhares de soldados mortos jazem também os cadáveres de quinhentos cavalos.
− Água. Dêem-me água, pedem alguns dos feridos.
Muitos não podem andar e alguns queixam-se de dores enquanto aguardam a sua sorte entre vasculhos de ramo amarelo caído e a secura de espinhos carapetos. Os feridos que sabem a vida a prazo e suspeitam do tormento que aí vem, apelam a quem passa:
− Matem-me. Por serviço de Deus, matem-me.
Os degoladores iniciam o seu trabalho misericordioso, e logo satisfazem os pedidos dos mais maltratados da batalha. Aproximam-se, fazem um movimento de pinça do braço com o antebraço, fixam a cabeça e expõem o pescoço para passarem rapidamente o punhal. A atmosfera é serena e o azul profundo do céu assenta num horizonte circular que envolve numa generosa campânula os corpos estendidos na planície. Pelo ar, anda um cheiro adocicado.


Encontram-se referências aos degoladores, que desempenhariam funções específicas em alguns exércitos (nem sempre com intenções piedosas) nos comentários às guerras que afligiram a América do Sul no final do século XIX e no começo do século XX. Pouco sei deles na história dos conflitos europeus. Tenciono voltar a abordar o tema dentro de algum tempo. 

Fontes:  Joaquim Barradas, Libelo da Rainha, By the Book, Lisboa, 2017.

            Joaquim Barradas, A Arte de Sangrar de Cirurgiões e Barbeiros, Livros Horizonte, 
            Lisboa, 1999.

sexta-feira, 13 de outubro de 2017


LIBELO DA RAINHA

JOAQUIM BARRADAS

Joaquim Barradas publicou o seu primeiro livro de ficção. Assenta em bases histórica bem estudadas e muito refletidas. Outra coisa não seria de esperar da sua maneira de ser e de encarar o mundo.
A obra não está, nem poderia estar, desenquadrada do percurso literário que o autor começou a trilhar ao escrever “A arte de sangrar de cirurgiões e barbeiros”. Cirurgião é ele. Foi diretor dos serviços de Cirurgia dos hospitais Garcia da Orta, em Almada e de São Bernardo, em Setúbal.
Barradas é um curioso da História de Portugal e, em especial, da História da Medicina. A sua escrita é cuidada. A trama do romance foi bem construída.
Noutro tempo e noutro lugar, falarei da ficção. Hoje, limito-me a reproduzir, com a devida vénia, um texto das páginas iniciais do “Libelo da Rainha”.  É notável o modo como o autor recria o pensamento médico da época e ilustra o que poderiam ser as dúvidas, as hesitações e o modo de agir dos nossos colegas de outrora, ao arriscarem fortunas e reputações nos melhores ou piores desfechos das maleitas que afligiam os reais enfermos.


O rei (D. João IV) está agora doente e tem uma pertinaz obstipação, com dores intensas, sem remissão. Os médicos muniram-se de poderosos agentes contra a obstipação e prescreveram chás de sene e ruibarbo, que manuseiam com destreza. São os remédios drásticos, que causam grandes cólicas, mas são quase sempre eficazes. Infelizmente, não é o caso do rei. Fica de cama e prostra-se na sua alcova. Dão-lhe novos tratamentos: sangrias diárias no braço, do lado direito, perto do sítio doente. Com o sangue que se retira, virão os humores espessos retidos no corpo e que aí se acumulam. 


Há ocasiões em que melhora, mas ainda assim nada parece atalhar a doença e a indecisão campeia entre o júbilo e o desânimo de todos. Os físicos entregam-se ao grave conciliábulo da arte médica e da ciência incerta. Os argumentos fixam-se em princípios há muito assinalados pelos sábios antigos, mas as doutas opiniões divergem entre humores nocivos e sábias verdades. Os médicos têm um ar grave quando tomam o pulso e se apoderam das sugestões deste prodigioso sinal que o corpo envia do seu interior inacessível. O pulso é delgado e sumido, certamente por excesso de calor, e as febres não desmentem. Nova conferência e nova decisão: a sangria será feita nas veias do pé, longe do sítio doente. Alguma hesitação sobre o lado onde se fará a ferida que vai abrir a veia: no pé direito limpam-se os humores viciosos do fígado; do pé esquerdo recolhe-se o sangue melancólico do baço opilado. A discussão ganha algum calor. 


Evocam-se os ensinamentos do grande Hipócrates e a justa doutrina de Galeno, mas toda a reflexão tem um fim: não havendo melancolia por excesso de bílis negra, desnecessário se torna desopilar o baço; o humor responsável será a bílis amarela do fígado, quente e seca, como o fogo, e atreita às grandes febres. O ar dos médicos é grave e a consideração profunda: sendo curta a vida, alongada a ciência e difícil o julgamento, há que encontrar oportunidade. Sim, a sangria será feita no pé direito.

Libelo da Rainha. Joaquim Barradas, BY THE BOOK, Lisboa, 2017.


segunda-feira, 9 de outubro de 2017


JOAQUIM FIGUEIREDO LIMA

MEMÓRIAS SOBRE A DOR E O SOFRIMENTO




Noticiei um par de vezes neste blogue o trabalho importante que Joaquim Figueiredo Lima tem desenvolvido na investigação da História da Anestesia e da Medicina, portuguesas e não só.
Que eu saiba, publicou:

Evolução da Ressuscitação/Reanimação Cardiorrespiratória – Uma síntese (2016)
A Anestesia em Portugal – séc. XIX e início do séc. XX. O Contributo das Teses de Dissertação Inaugural. Escola Médico-Cirúrgica do Porto e Escola Médico-Cirúrgica de Lisboa (2016)
Plantas Medicinais e Medicina Convencional (2016)
Memórias sobre a Dor e o Sofrimento – Uma perspetiva histórica da Humanidade (2017).

Todas estas obras foram publicadas pela Chiado Editora, o que significa provavelmente que o autor pagou  do seu bolso para colocar o resultado dos seus estudos e das suas reflexões ao dispor da comunidade médica.
Hoje vou falar das “Memórias sobre a dor e o sofrimento”, uma obra monumental repartida por dois grossos volumes que, no conjunto, somam perto de 1.100 páginas.
Embora tenha tido por interesse inicial a abordagem da dor, Figueiredo Lima elaborou um verdadeiro compêndio de História da Medicina Universal. Não se trata de um tratado, pois o autor limitou o mais que pôde o espaço concedido a cada personagem. De outro modo, teria produzido um trabalho enciclopédico.
Do índice onomástico, constam mais de 630 títulos. Vê-se ali a mão do Professor. A cada entrada, estão associadas referências bibliográficas que orientam o leitor que pretenda aprofundar o seu conhecimento em temas específicos.
O autor optou por uma escrita simples que torna o livro fácil de ler. Embora o propósito aparente tenha sido o de produzir um instrumento de consulta, quem pretender informar-se sobre um tema particular, perde-se facilmente na leitura dos assuntos que o antecederam ou seguiram, na ordem cronológica. Aconteceu assim comigo. Li largas centenas de páginas.
Vou ilustrar este texto com a notícia relativamente alargada sobre Luís Gomes Ferreira. Reproduzo-a, com a devida vénia ao autor. Escolhi-a por interesse pessoal. Sou neurocirurgião. Esta é, tanto quanto sei, o primeiro relato de uma intervenção neurocirúrgica praticada por um cirurgião português.


1735 – Luís Gomes Ferreira (1686-1764) nasceu em S. Pedro de Rates (Póvoa de Varzim). Estudou Medicina no Hospital Real de Todos os Santos (Lisboa), tutelado pelo cirurgião Francisco dos Santos. Em 1705 obteve a licença de Cirurgião-Barbeiro.
Em 1708 integrou o exército português em campanha destinada a expulsar os franceses instalados no Rio de Janeiro. Exerceu Medicina no Brasil durante cerca de vinte anos, especialmente no Estado de Minas Gerais.
Em 1735 publicou em Lisboa uma obra com doze capítulos, atualmente pouco conhecida, intitulada: Erário Mineral. Foi um dos primeiros livros de Medicina escritos em língua portuguesa sobre a prática de Medicina em terras brasileiras.
De acordo com Sebastião Silva Gusmão (Sociedade Brasileira de História da Medicina) terá sido, em 1710, o primeiro a realizar uma cirurgia sobre o cérebro.
Com efeito, no Erário Mineral, Luís Gomes Ferreira descreveu uma situação clínica original e curiosa, da qual se transcrevem excertos: No ano de 1710, me mandou chamar Dom Francisco Rondom, natural de S. Paulo, estando morador nas Minas da Paraopeba, em um ribeiro minerando, e andando os seus escravos trabalhando, caiu na cabeça de um, um galho, ou um braço de pau que, casualmente, se despregou do seu natural, e logo ficou o escravo em terra e sem acordo, nem fala. Ao fim de três dias cheguei a vê-lo e achei-o do mesmo modo. Considerei que algum osso quebrado estava carregando sobre a dura-mater e ofendendo o cérebro; abri praça em cruz com uma tesoura e afastando a carne do pericrânio, logo com os dedos achei ossos fraturados em várias partes. Não tendo mais do que clara de ovo e teias de aranha para tomar o sangue, por serem matos gerais muito distantes do povoado e da vizinhança, parou o sangue. Logo assim que meti os dedos na ferida, achei um osso submerso e entendi que era aquele que fazia o dano. Metendo o levantador com o melhor jeito que pude, alguma coisa o levantei e porque o doente estava com um peso notável na cabeça e muito sonolento, lhe lancei em cima das fraturas umas pingas de aguardente, tépida somente (…) Ficou o cérebro à vista com um buraco quase do tamanho de uma laranja. Pus-lhe um pedaço de cabaço, limpo por dentro e por fora, forrado de tafetá encarnado e seguro, bem junto às paredes dos ossos, mas antes de o pôr, lançando dentro umas pingas de aguardente somente quebrada de frieza. E assim que o buraco acabou de fechar, acabei por lançar fora o casco de cabaço e acabei de curar a chaga com aguardente somente. Falando o doente muito bem em toda a cura e comendo melhor… disse a seu senhor o não mandasse carregar na cabeça peso algum. Quem dissesse aos antigos, que em cima das membranas do cérebro e em cima do mesmo cérebro se lançava aguardente, sendo um medicamento tão cálido, que diriam eles, quando encomendam tanto os benignos? É certo que o haviam de reprovar com a espada na mão, e também é certo que eles não podiam saber tudo.
Seguem-se três referências bibliográficas.
Parabéns, Joaquim Figueiredo Lima, pelo seu trabalho notável em prol da História da Medicina!




sexta-feira, 30 de junho de 2017


VIDA SALVA POR LIVROS


Há quatro décadas e meia eu era médico no Gil Eannes. Em julho, a frota dividiu-se e eu fui colocado no Neptuno, um navio de pesca à linha que integrou o grupo das embarcações que resolveram tentar a sorte na Gronelândia. O navio hospital voltou para sul, em direção aos bancos da Terra Nova.


O terceiro máquinista do Neptuno era um jovem folgazão, de pele rosada e rosto redondo Lembro que fazia lembrar um personagem alegre da série televisiva “Bonanza”, em voga na época. Via-se que iria ser gordo na meia-idade. Parecia uma pessoa normal, mas aconteciam-lhe coisas pouco comuns, que dificilmente encontram justificação nas estatísticas. Adotaria comportamentos de risco, capazes de atraírem o azar. Uma vez, rebentou a máquina de fazer óleo de fígado de bacalhau, que ele estava a reparar. A explosão deu-se para trás e ele não sofreu nada. Noutra ocasião, um pacote pesado despendeu-se do pau de carga e caiu-lhe mesmo aos pés. Se tivesse avançado um passo, morreria ali. 
Calhou-me estar por perto quando a morte o desafiou pela terceira vez.
Naquela época, a temperatura da água do mar rondava os 2 graus centígrados e os icebergs derretiam devagar. Corriam histórias de pescadores que caíam à água e eram imediatamente recolhidos. Não tinham tido tempo para se afogarem, mas já estavam mortos ao serem resgatados. Era o choque térmico. O coração recusava continuar a bater ao ser confrontado bruscamente com o frio extremo.
Ali, no verão, era sempre dia. Ganhei o hábito de, por volta das 22.30, correr a cortina da vigia e acender a luz do camarote, para fingir que era noite.
Um dia, já me me tinha sentado para jantar e acabava de ser servida a sopa. Um marinheiro entrou a correr na pequena sala de refeições dos oficiais. Gritou:
− O terceiro de máquinas caiu ao mar. Já foi recolhido.
Levantei-me e corri, com um aperto no coração. Receava confrontar-me com o cadáver dum jovem.
− Para onde é que o levaram?
─ Para o camarote dos maquinistas.
A distância era curta e, menos de um minuto depois, estava ao pé dele. Encontrava-se no chuveiro, a cantarolar, como se nada lhe tivesse acontecido.
Tinha ido substituir a luz do mastro da popa do navio. Levava na mão uma chave de fendas e um alicate e voltou com eles para bordo.
Não se entende como alguém se pode deixa cair, com bom tempo, de um mastro à água. Se o mar estiver mau, a tarefa adia-se. Qualquer pessoa normal se agarraria com mãos e pernas.


Por sorte, ou milagre, encontrava-se um dóri mesmo ao lado. Era de outro navio. O pescador apanhou-o antes dele se afogar. 
Há meia dúzia de meses fui ao museu Marítimo de Ílhavo fazer uma conferência sobre a minha experiência como médico do Gil Eannes. Tive a oportunidade de conhecer um jovem que se apresentou como neto do pescador que tinha salvo a vida do maquinista. O avô embarcara num navio cujo nome não fixei. Gostava de ler e trocava livros com um amigo que tinha no Neptuno. Como as embarcações andavam perto, aproveitara a oportunidade para entregar volumes lidos e recolher outros novos. O jovem folgazão sobrevivera porque, naqueles mares gelados, havia quem gostasse de ler.

domingo, 18 de junho de 2017


DEMÊNCIA E EUTANÁSIA*

III 


As nossas ideias sobre a vida e a morte têm evoluído.
Nos anos cinquenta do século passado, foi descrito um estado de coma em que o tronco cerebral deixava definitivamente de funcionar, enquanto as funções cardíacas e renais se mantinham, desde que fosse fornecida ao corpo ventilação artificial e alimentação parentérica. Considerou-se que esses doentes já não viviam. Era um conceito de morte inteiramente novo, permitido pela evolução tecnológica. Foi necessário estabelecer critérios clínicos que a definissem, sem margens de erro, para evitar especulações. Uma equipa da Universidade de Harvard estabeleceu, em 1968, os primeiros critérios de coma irreversível, equivalente à chamada “Morte cerebral”. Ainda hoje variam um pouco, conforme os países.
A ideia de que uma pessoa morre quando morre o seu cérebro rompeu com o modo como as civilizações encaravam o fim da vida, que fora sempre definida pelo cessar dos batimentos do coração. Apesar das implicações religiosas, éticas, legais e sociais da nova maneira de pensar, a mudança impôs-se de forma relativamente rápida e pacífica.
Ora, o nome foi mal posto. O encéfalo compõe-se de cérebro, cerebelo e tronco cerebral e não são apenas as funções cerebrais que cessam.
A crítica à obstinação terapêutica desenvolveu-se quase na mesma altura. O médico devia abster-se de tratar, quando já não existiam possibilidades de curar, melhorar, ou atenuar o sofrimento dos doentes.
A evolução da demência é impressionante. A dada altura, os doentes nem o cônjuge reconhecem. Lembro-me de uma senhora muito educada que, numa fase adiantada da doença, dizia respeitosamente ao marido: «Não percebo o que é que o senhor está a fazer na minha cama».


A perda da afetividade acompanha a deterioração da capacidade de raciocínio. Vai, tudo, piorando aos poucos. Às tantas, não se ama ninguém, não se conhece ninguém e não se entende nada do que se passa em volta. O doente ignora-se a si próprio. Deixa de ter alma. Para os não crentes, como eu, alma é a mente ou psique, o resultado do funcionamento normal do cérebro.
Eu julgo que é preciso estabelecer outro conceito de morte. De certo modo, será aperfeiçoar o que já existe. Esta, sim, será a «morte cerebral». Mesmo não haja coma e que o tronco cerebral continue a funcionar, quem perde, de todo e de vez, o raciocínio, a memória e a afetividade, deve ser considerado morto. Terá direito a apagar-se, sem mais sofrimento e com um mínimo de dignidade, se manifestar previamente ser essa a sua vontade.  
Eu quero que me façam isso, se me calhar terminar dessa forma.
Será útil relembrar alguns conceitos.
Eutanásia ativa – consiste em oferecer a morte sem sofrimento a um indivíduo com doença incurável e associada a grande sofrimento físico e psíquico. É discutida e planeada entre o doente e o profissional que o vai ajudar a morrer.
Eutanásia passiva – consiste na interrupção dos cuidados médicos, quer sejam medicamentosos ou não. Representa, de certo modo, a interrupção da “obstinação terapêutica”.
Suicídio assistido – neste caso, a morte não é levada a cabo por terceira pessoa. É o próprio doente que a provoca, podendo ter a ajuda de terceiros.
Distanásia – é o contrário de eutanásia. Segundo ela, a vida humana deve ser prolongada em todas as eventualidades, mesmo que a cura não seja possível e o sofrimento seja quase insuportável.
O Testamento Vital está definido na Internet, na Área do Cidadão do Serviço Nacional de Saúde. Trata-se de um documento registado eletronicamente onde é possível manifestar o tipo de tratamento, ou os cuidados de saúde, que pretende ou não receber quando estiver incapaz de expressar a sua vontade.
Permite, ainda nomear um ou mais procuradores de cuidados de saúde, que tomarão decisões por ele.
Continuo a citar o que está publicado na Área do Cidadão do SNS:
“Num contexto de urgência ou de tratamento específico, o médico assistente poderá consultar o Testamento Vital do utente, através do Portal do Profissional, garantindo assim que a vontade anteriormente expressa é cumprida. O próprio utente pode, através da Área do Cidadão, verificar se o seu Testamento Vital está correto, ativo, dentro do prazo, acompanhando todos os acessos que são feitos pelos médicos.”
 “Qualquer pessoa pode fazer o “download”, imprimir e preencher o Modelo de Diretiva  Antecipada de Vontade e entregar no ACES/ULS da sua área de residência, para registo na plataforma RENTEV (Registo Nacional do Testamento Vital)”.

Naturalmente, só poderão ser atendidas as vontades que e se conformem com a lei vigente no país. Atualmente, em Portugal, a participação em eutanásia ativa é punida com penas de prisão. Julgo que o enquadramento legal da morte assistida irá mudar rapidamente. Este painel representou o nosso contributo para a discussão do tema.


*Terceira parte da conferência realizada em Setúbal, na Casa da Baía, a 17/6/2017

DEMÊNCIA E EUTANÁSIA*
 

II

DIAGNÓSTICO

Já falei dos testes psicológicos.
Para além de caracterizarem a doença com grande aproximação, os exames de imagem são indispensáveis para excluir outras causas de demência, como tumores cerebrais, hematomas subdurais crónicos, demência por multi-enfarte e hidrocefalia.
Na Doença de Alzheimer, os sulcos cerebrais estão alargados e o terceiro ventrículo e os ventrículos laterais aumentam de volume. Na parte interna dos lobos temporais ocorre uma atrofia desproporcionada dos hipocampos.
    Isso é bem aparente na Ressonância Magnética Nuclear crânio-encefálica. É nela que assenta geralmente o diagnóstico imagiológico da doença de Alzheimer. 

              Imagem retirada de The Lancet - Neurology - vol, 14, nº 10, oubtubro 2015.

Podem usar-se outros exames de imagem. A TAC, recorrendo a cortes oblíquos que passam pelos hipocampos, dá informações semelhantes.
A Tomografia de Emissão Positrónica (PET) e A Single-photon Emission Computed Tomography (SPECT) mostram redução do fluxo sanguíneo em áreas específicas do cérebro. São caras, sendo usadas em investigação, não tendo entrado na prática clínica.
O E.E.G. tem um interesse limitado. Mostra ondas lentas difusas (teta e delta) nos estádios avançados da doença.   
O diagnóstico clínico de doença de Alzheimer não tem uma precisão absoluta, mas é bastante aproximado. É correto em 85 a 90% dos casos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DOENÇA DE ALZHEIMER

(NINDS – National Institute for Neurological and Communicative Disorders Association e ADRDE – Alzheimer`s Disease and Related Diseases Association)

Demência definida pela observação clínica, Mini-mental ou outra escala de avaliação psicológica
Idade superior a 40 anos
Défice em duas ou mais áreas cognitivas  
Deterioração progressiva da memória e de outras funções cognitivas, como linguagem perceção e habilidades motoras (praxis)
Ausência de perturbação da consciência
Exclusão de outras doenças cerebrais.

Em matérias como esta, todo o cuidado é pouco. Verificou-se que 10 % dos doentes referidos para uma clínica neurológica com diagnóstico de demência sofriam de outras perturbações, psiquiátricas ou metabólicas, potencialmente reversíveis.


É essencial eliminar a possibilidade de existência de doenças que se tratam geralmente com eficácia, como lesões cerebrais ocupando espaço, sífilis, deficiências nutricionais, intoxicações crónicas por drogas, incluindo o álcool, e a pseudo-demência da depressão.
O diagnóstico de certeza é histológico. Faz-se por biopsia ou pela autópsia. Os patologistas encontram depósitos de material amorfo (substância amiloide) espalhadas ao longo do córtex cerebral. São as chamadas placas senis ou neuríticas. Há degenerescência neurofibrilhar (emaranhado neuronal) no citoplasma das células nervosas.
TRATAMENTO
Atualmente, não há cura para a doença de Alzheimer. Alguns medicamentos parecem diminuir o seu progresso, especialmente nos estádios iniciais. Outros ajudam a tratar as mudanças de humor e outros problemas de comportamento.
Foi detetada em doentes com Alzheimer redução da acetiltransferase da colina e da acetilcolina.
O donepezilo (Aricept), a galantamina (Reminyl) e a rivastigmina (Exelon) são inibidores da acetilcolinesterase. Podem melhorar o funcionamento do cérebro nos estádios iniciais da doença de Alzheimer e atrasar a rapidez com que os sintomas pioram.
A memantina (Ebixa) é um antagonista dos recetores do glutamato, que as células danificadas por Alzheimer produzirão em demasia. A droga parece proteger contra danos nervosos e tem menos efeitos colaterais do que outras drogas. Pode evitar que sintomas moderados a graves piorem rapidamente.
De modo geral, estes medicamentos podem associar-se. Quando há depressão, utilizam-se antidepressivos, em especial os receptores seletivos da receção de serotonina, como a fluoxetina e a paroxetina.


*Parte da conferência proferida a 17/6/017, na Casa da Baía, em Setúbal.

          

    DEMÊNCIA E EUTANÁSIA


I

A palavra “eutanásia” vem do grego e significa “boa morte”. Terminar a vida com dignidade e sem sofrimento é uma aspiração antiga dos humanos. Em Setúbal, é bem conhecida a capela do Senhor do Bonfim, cujo culto os setubalenses levaram para o Brasil. Existiu ainda na cidade a capela do Senhor da Boa Morte.



Demência é o desfazer da mente. Deterioram-se todas as funções intelectuais. São afetadas a inteligência, o discernimento, a memória, o temperamento, o afeto e a energia. A palavra aplica-se apenas a quem tinha antes uma capacidade intelectual normal.
As causas de demência são muito variadas. Não faria sentido nem seria possível abordá-las todas. Irei referir apenas a doença de Alzheimer. É a mais comum e importante doença degenerativa do cérebro. Integra-se no grupo das demências progressivas em que outros sinais neurológicos como paralisias ou movimentos anormais não ocorrem ou são pouco importantes. Fazem parte do mesmo grupo alguns tipos da demência difusa de corpos de Lewy e a doença de Pick, em que a atrofia cerebral é circunscrita.

     Retirada de Adams, Victor & Ropper, Principles of Neurology

A doença de Alzheimer já faz parte dos nossos pesadelos. É uma das doenças mentais mais frequentes, ocupando cerca de 20 por cento das camas de hospitais psiquiátricos e uma percentagem provavelmente bem maior das dos lares de terceira idade.
É relativamente rara antes dos 60 anos. A partir daí, a sua incidência cresce exponencialmente, sendo muito frequente acima dos 80 anos.
As mulheres são um pouco mais sensíveis à doença do que os homens, mas a diferença é marginal. As senhoras predominam nas estatísticas por durarem mais que nós.
 A expectativa de vida de uma pessoa com Alzheimer é aproximadamente metade da esperada para a idade. Os doentes não morrem de demência. A doença torna-os mais vulneráveis às doenças respiratórias ou cardiovasculares.
A doença de Alzheimer provoca a morte de células cerebrais. Há perda generalizada de células nervosas mais marcada no córtex cerebral e nos hipocampos. O cérebro diminui de tamanho, enquanto crescem compensatoriamente as dimensões dos espaços ocupados por líquido cefalorraquidiano: ventrículos e sulcos da convexidade cerebral.

                                  Retirado da Internet

O início é tão insidioso que raramente é apontada uma data precisa para o começo da doença. Ocasionalmente é associado a algum evento, como uma operação, uma doença febril, um pequeno trauma cerebral ou uma mudança de medicação.
Alguém acaba por reparar na falta de iniciativa do doente, na perda do interesse pelo trabalho e pelo negligenciar das tarefas diárias.

O sintoma mais característico é o desenvolvimento gradual de esquecimento.
Esquecem-se os pequenos acontecimentos do dia-a-dia e as conversas recentes. Repetem-se as mesmas perguntas. O doente não sabe onde pôs os objetos pessoais. Ao falar, interrompe-se por não lhe ocorrer a palavra adequada. Os nomes das pessoas conhecidas não vêm à ideia, mesmo que pareçam estar “na ponta da língua”. O mesmo acontece à escrita. O vocabulário reduz-se. A compreensão da fala dos outros mantém-se mais algum tempo, mas acaba por ser afetada. Mais tarde, torna-se difícil dizer frases inteiras ou entendê-las. 

Como diferenciar a falta de memória devida à idade da provocada pela doença de Alzheimer? Com a idade, perde-se muito. Vai diminuindo a eficiência biológica, a resistência às doenças e a capacidade do organismo para se manter como uma máquina eficaz. O envelhecimento acompanha-se de alguma perda de neurónios, com diminuição do volume e peso do cérebro.
No entanto, a falta de memória devida à idade piora lentamente e interfere pouco com a capacidade para exercer as tarefas diárias.
Há testes rápidos que avaliam o estado mental, incluindo o reconhecimento da orientação no espaço e no tempo, a memória de curto prazo, a reprodução de números, a capacidade de cálculo e a linguagem.
Um dos mais usados é o Mini-Mental State Examination - MMSE


Este teste é geralmente realizado pelo médico no consultório e leva cerca de 5 a 10 minutos para concluir.
Existem muitos outros testes. Alguns permitem despistar a doença em fase mais precoce.
É o caso da WAIS (Weschler Adult Intelligency Scale) ou da ADAS-Cog (Alzheimer`s Disease Assessment Scale - Cognitive).
A última foi desenvolvida em 1984. É um teste constituído por 11 provas de desempenho. É mais aprofundado que o MMSE e permite despistar a doença numa fase mais precoce. A sua aplicação demora habitualmente cerca de 30 minutos. O especialista pode fazê-lo no consultório ou referenciar o doente para um psicólogo.  
A evolução da doença é progressiva. Aqui está, em gráfico, a escala FAST, desenvolvida pelo Centro Médico de Envelhecimento da Universidade de Nova York e pelo Centro de Investigação de Demência. Considera 7 estádios, sendo o primeiro o de normalidade, em que ainda não existe doença.


       No 2º estádio, começa a notar-se algum declínio funcional. Nesta fase e nas seguintes, a tomada de conhecimento da deterioração intelectual pode provocar depressão, que deverá ser tratada.
No 3º Estádio, a doença ainda está em fase precoce. A pessoa funciona com a capacidade aproximada de uma criança de 12 anos. Ocorrem mudanças de comportamento e instabilidade emocional, com reações exageradas ou despropositadas. É bem conhecido o estado de confusão e ansiedade que se verifica no final do dia. A capacidade para o cálculo é afetada. O doente faz confusão com os preços e engana-se nos trocos. Esquece o número do cartão Multibanco.
Ocorre desorientação espacial. O doente pode perder-se em locais conhecidos.
Nota-se a falta de higiene e o descuidar da aparência pessoal.
Nesta altura, ou antes, será conveniente que o doente nomeie alguém para, no futuro, tomar decisões importantes e cuidar das suas finanças.
 A progressão da doença é variável. Alguns doentes pioram em poucos anos, enquanto outros mantêm certa qualidade de vida durante perto de duas décadas. A maioria dos pacientes de Alzheimer vive 5 a 10 anos após o diagnóstico.
No 4º Estádio, a doença tem gravidade moderada. É já necessária alguma assistência de terceiros.
Até certo ponto da evolução da doença, a memória do passado distante é relativamente bem conservada. A memória para factos recentes perde-se primeiro.
No 5º Estádio, o doente já precisa de ajuda para se vestir. O intelecto é comparável ao de uma criança de 5 a 7 anos. Desaprende o modo de usar utensílios comuns, embora retenha a força muscular e a coordenação bastantes para os usar. Tem dificuldade em abrir ou fechar as fechaduras das portas e em usar o garfo e a faca.
A marcha mantém-se, por regra, normal, até uma fase adiantada da doença. Por vezes, torna-se difícil, de passos geralmente curtos, lenta e com desequilíbrio.
 Ao atingir o 6º Estádio, o cérebro funciona de forma semelhante ao do de uma criança de 2 a 4 anos. É necessária assistência 24 horas por dia, sete dias por semana. Nesta fase, é quase impossível conservar o doente em casa. Acontece a institucionalização.
No 7º Estádio, a demência é severa, estando o funcionamento mental ao nível do de um recém-nascido. A morte acontece frequentemente por infeção secundária, como a pneumonia.
No decurso das últimas fases da doença de Alzheimer, tanto a situação do doente como a dos que cuidam dele é complicada.
Os que nos amam respeitam a memória do que fomos e não o quase vegetal em que nos tornámos.

A dada altura, perdemos até a capacidade de sofrer. Os nossos, não. 

*Palestra proferida na Casa da Baía, em Setúbal, no encerramento das JORNADAS CULTURAIS CONJUNTAS LASA/SOPEAM.