A DESTRUIÇÃO DO MEU ARQUIVO

No dia em que comecei a destruir o meu arquivo clínico só não chorei porque não sou dado ao choro.

De modo geral, sou impulsivo. Fora da área profissional, acusam-me de tomar decisões em cima do joelho. Quando se trata de questões que têm a ver com o meu futuro e o dos meus, é como se mudasse de feitio. Fico ansioso e torno-me hesitante. Ponderei demoradamente se deveria ou não abandonar o consultório de Setúbal para exercer os últimos anos de carreira no Hospital dos Capuchos em regime de dedicação exclusiva. A intenção era conseguir uma reforma melhor. 

Depois de escolher um rumo, sou teimoso e marro a direito.

Entre a minha candidatura ao novo regime e a sua aprovação decorreram poucas semanas. Lembro-me de ouvir a minha mulher comentar:

− Dizem-te que sim a tudo…

Era verdade. Sei de colegas que aguardaram anos pela resposta, que nem sempre foi positiva. Comentei, com algum orgulho:

− Conhecem-me. Sabem que vou trabalhar mais...

Não tinha onde colocar os armários metálicos em que guardava as fichas clínicas. Ocupavam uns bons metros quadrados de parede.
Era difícil contar as fichas que fui preenchendo ao longo de trinta anos de consulta. Umas eram gordas, com páginas dobradas, e outras elegantes. Fiz uma amostragem e extrapolei-a. Contadas duas gavetas, teria registos de 15.000 a 20.000 doentes.

A maioria deles não deixara marca na minha memória. Tratava-se de pessoas que tinham vindo pedir uma opinião e que não voltaram. Um ou outro paciente não teria gostado do médico. Muitos, contudo, tinham afundado raízes no meu coração. Alguns exigiram o melhor de mim: atenção, inteligência, capacidade de estudo e técnica cirúrgica apurada. Ofereci-lhes tudo o que fui capaz de dar. Nem sempre chegou. Umas vezes ganhei e, outras, perdi. Os homens orgulhosos fixam melhor as derrotas do que as vitórias.

As fichas eram muitas e difíceis de destruir. Provavelmente, no começo do século, os fragmentadores de papel teriam já custos acessíveis. Imaginei-os distantes, para utilização única. Fiz mal. Teria poupado tempo e maçada.

Doeram-me os pulsos de tanta ficha que rasguei em pedaços pequenos e quase deitei fogo à casa ao sobrecarregar a lareira com resmas de papel. Demorei muitos dias a completar a tarefa.

Mesmo sem querer, ia lendo um ou outro nome. Alguns não me diziam nada. Outros faziam parte das minhas preocupações. Houve doentes que julguei perder outra vez, ao destruir-lhes a memória escrita. Pensei que a melhor parte de mim ficava ali, junto às lembranças apagadas. Achei que estava a rasgar o meu passado e que nunca mais seria homem inteiro.

Imaginei-me numa ficha preenchida. Em cima, dizia: Dr. Trabulo. Estava quase cheia. O espaço em branco que ficava em baixo era estreito. Eu tinha percorrido a maior parte do caminho e era impossível lembrá-lo sem doentes.

Perdi registos e até apontamentos de frases de que poderia vir a fazer uso mais tarde, na escrita, mas a vida não parou. 

Hoje, o meu registo clínico pode abrigar-se todo numa “pen”. Cabem lá mais de seis metros quadrados de folhas de papel metidas em gavetas metálicas.

CURSOS EUROPEUS DE NEUROCIRURGIA

Nos primeiros anos da década de 70, um grupo de ilustres neurocirurgiões europeus agrupados na E.A.N.S. (Associação Europeia de Sociedades Neurocirúrgicas) animou um projecto de ensino pós-graduado que ajudaria a alargar as relações internacionais no âmbito da Especialidade. O primeiro Curso da E.A.N.S. efectuou-se em Bruxelas, em 1974.

A iniciativa não se limitava ao velho continente. Participaram, logo de início, neurocirurgiões em formação provenientes de alguns países do Magrebe e, pouco tempo depois, também de Israel. Recorde-se que, em 1974, a União Europeia se chamava Comunidade Económica Europeia e contava apenas com nove países membros. Destes, o Reino Unido, a Irlanda e a Dinamarca tinham aderido no ano anterior. Pretendia-se, a nível científico, preceder o alargamento político no espaço europeu. A Neurocirurgia deu o contributo que estava ao seu alcance e impulsionou a modernização da Especialidade em diversos países periféricos, como o nosso. Ainda no tempo da chamada “cortina de ferro”, em 1976, foi possível realizar o terceiro curso na cidade universitária húngara de Pecs. 

O francês Bernard Pertuiset, o inglês R. T. Johnson, o alemão Hans Pia e o belga Jean Brihaye constituíram o núcleo duro que impulsionou a iniciativa. 

O projecto foi pensado de forma realista. Assentou em cursos intensivos anuais com uma semana de duração. Para reduzir os custos, utilizaram-se as instalações universitárias onde os docentes trabalhavam. Os internos eram geralmente alojados em residências de estudantes, por altura das férias. O preço das inscrições era acessível.

Manchester, 1978. Reconhecem-se, na primeira fila, Brihaye, Johnson, Pertuiset, Pia e Isamat.

Com alguma heterogeneidade e um ou outro caso de flagrante improviso, as aulas eram bem preparadas. Contaram com a participação interessada e gratuita de muitos dos melhores neurocirurgiões europeus. Alguns deles aliavam ao saber excelente capacidade de comunicação. Os cursos perduram até hoje.

O meu primeiro Director de Serviço, António Vasconcelos Marques, conhecido por ter operado Oliveira Salazar, ficou para a História devido à criação, em Lisboa, de uma unidade pioneira de tratamento de traumatizados crânio-encefálicos. Dava-se melhor com a “alta roda” da Neurocirurgia mundial do que com alguns Colegas portugueses e foi orador em vários dos primeiros cursos.

Vasconcelos Marques, senhor de uma personalidade vincada, viveu a vida de uma forma muito pessoal. Começava a trabalhar depois do almoço e arrastava a sua actividade pela noite dentro. De manhã, que era quando, naquele tempo, os médicos portugueses se ocupavam nos hospitais públicos, dormia. Teve muitos amigos e inimigos. Pessoalmente, recordo-o com saudade.

Por influência dele, foram internos e jovens especialistas do Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais Civis de Lisboa que constituíram o primeiro grupo português a frequentar os cursos europeus da Especialidade.

                                           Bruxelas, 1974

As aulas começavam de manhã cedo, geralmente às 8.00 horas. Vasconcelos Marques era pontualíssimo. Dormia olimpicamente na primeira fila da assistência. Quando o orador se calava, abria os olhos e fazia uma pergunta pertinente. Vemo-lo nesta fotografia ao lado de Johnson e do nosso grupo inicial: eu, o Magro Jacinto, o Carlos Maurício e o Costa Oliveira, que já nos deixou. Falta aqui o Oliveira Antunes. Estará sentado lá para trás.

Anos mais tarde, quando o Maurício foi Presidente da Sociedade Portuguesa de Neurocirurgia e me nomeou Coordenador da Comissão de Ensino, reunimos um grupo valioso de colaboradores e demos início aos cursos anuais da Sociedade Portuguesa de Neurocirurgia. Seguiram inicialmente o modelo europeu e atingiram um nível científico interessante. Começaram em 1996 e ainda continuam. Colaborei na organização dos quatro primeiros. O próximo (XV) realiza-se em Outubro, em Montargil.

OBSTINAÇÃO TERAPÊUTICA

A medicina antiga visava a cura, quando ela era possível e o alívio do sofrimento, quando a morte era inevitável.  Procurar manter viva uma pessoa em sofrimento, depois de perdida qualquer esperança de recuperação, não era considerada boa prática clínica. 

A ideia de prolongar a vida humana a todo o custo é relativamente recente, numa perspectiva histórica. Desenvolveu-se sobretudo a partir da segunda metade do século XX e foi possibilitada pela evolução tecnológica. O progresso da ciência médica permitiu curar muitas doenças e tornou crónicas afecções que anteriormente eram rapidamente mortais. A esperança de vida aumentou e trouxe com ela o envelhecimento da população. Ora, a velhice não se cura e os idosos são caros. Ocorreram também mudanças na apreciação que as pessoas faziam dos factos. Morrer deixou de ser o corolário natural da vida para se tornar um sintoma de fracasso. 

Os avanços tecnológicos tornaram possível manter vivas pessoas sem perspectivas de melhoria e com uma existência miserável. Obrigaram médicos e legisladores a repensarem as suas normas, de forma a poderem enfrentar os desafios modernos. A tecnologia é dispendiosa e pouco útil em doentes quase terminais. Ganha-se algum tempo de vida à custa de sofrimento, de despesa e, tantas vezes, de solidão. Aflige-me pensar numa pessoa lúcida e sem esperança sujeita a ventilação assistida durante um período de tempo prolongado.

Encontram-se nos dicionários de língua portuguesa duas palavras comuns que exprimem conceitos que, de algum modo, balizam os nossos procedimentos: perseverança e obstinação. No intervalo variável entre eles hão-de situar-se a arte, a ciência e a ética médicas. Se é erro submeter alguns doentes a medicina a mais, constituirá, noutros casos, um mal maior desistir antes do tempo. 

Muitas vezes, é fácil ver claro e tomar decisões adequadas. A experiência ajuda. Existem, em diversas áreas terapêuticas, directrizes mais ou menos consensuais. No entanto, nas franjas da estatística, o conhecimento de excepções às regras continua a ser fonte de angústia para quem tem a responsabilidade de decidir. 

Quando é que um médico se deve continuar a esforçar por manter vivo o seu doente e quando é que tem a obrigação de desistir de uma terapêutica inútil e agressiva, susceptível de produzir mais sofrimento do que benefício? A decisão não é simples em todos os casos. Lembremos um aforismo de Hipócrates: a vida é breve, a arte é longa, a ocasião fugidia, a experiência enganosa, o juízo difícil. Na dúvida, o médico prefere geralmente pecar por teimosia. No entanto, a futilidade terapêutica tem um preço elevado e todos os profissionais de saúde se devem habituar a fazer contas, sem deixar de resistir à pressão para avaliar os resultados sobretudo em função dos custos. 

Ainda que a questão da obstinação terapêutica se coloque em áreas muito diversas da medicina, como a hemodiálise e a quimioterapia da doença oncológica, deu-se por ela mais cedo no campo da medicina intensiva. Será ainda neste capítulo que a necessidade de tomar decisões importantes é mais frequente. A manutenção da ventilação mecânica em doentes terminais constitui um dos exemplos mais conhecidos. 

Nem tudo o que é novo é bom e a muitos doentes foi negado o direito a morrerem em paz. A morte, ao contrário do que parece poder inferir-se de alguns telejornais, não resulta obrigatoriamente de erro médico. Somos vulneráveis. A juventude, a beleza, a força de a saúde não duram sempre. Quantas vezes a morte é misericordiosa...

Temos de reaprender os ensinamentos antigos: em dadas circunstâncias, o melhor que se pode fazer por um doente deixa de ser procurar mantê-lo vivo.

Morrer bem é uma aspiração antiga dos humanos. Em Setúbal, existem capelas dedicadas à Senhora da Boa Morte e ao Senhor do Bonfim que, aliás, exportámos para o Brasil. E, se calhar, nem sempre se morre melhor com um médico ao lado.


Imagens:
1- Internet
2- Colecção pessoal.

LEONARDO DA VINCI - O ANATOMISTA

TERCEIRA PARTE - A REPRODUÇÃO

   A minha representação do corpo humano será para ti tão clara como se tivesses o próprio corpo diante de ti.

Neste desenho de grande formato, Leonardo faz uma síntese do que aprendeu, ilustrando a situação relativa dos órgãos no interior do corpo e as suas inter-relações. Alguns detalhes desta obra magnífica mostram que não compreendia as funções exactas dos órgãos desenhados. Os avanços da Fisiologia iriam demorar séculos.

Os seus primeiros estudos anatómicos não se apoiaram ainda na dissecação de cadáveres. Os desenhos produzidos na idade madura já assentaram na observação cuidada de corpos humanos dissecados. Os conhecimentos do anatomista provêm dum esforço de compreensão visual dos factos. Os textos servem as imagens, em lugar de se servirem delas. Como se vê, resultam pobres, faces à exactidão das imagens.

Considero assombrosa esta representação de uma cópula humana, em corte sagital. Que eu saiba, nenhum anatomista foi tão longe. Embora esquemática, a gravura ilustra bem parte da enervação e da vascularização dos órgãos sexuais masculinos.

Tanto quanto sei, Leonardo fez a primeira dissecação de um útero humano grávido da História da Medicina. As considerações que acompanham o desenho devem ter em consideração as ideias da época.

No caso desta criança, o coração não bate e não respira, porque está permanentemente dentro de água. Se respirassem morreria afogada, e a respiração não lhes faz falta, porque a vida é alimentada através da vida e da alimentação da mãe. Os dois corpos são governados por uma única alma. 

A experiência e os anos de observação permitiram a Leonardo da Vinci alcançar um rigor antes desconhecido na reprodução gráfica da Anatomia humana. Ouçamos Johannes Nathan:

Leonardo deve ter tido perfeita consciência de que as suas descobertas inéditas ultrapassaram em muito os conhecimentos não só dos artistas mas também e sobretudo dos peritos em Anatomia. Teria de se aguardar a publicação da obra de referência de Vesálio " De Humani Corporis Fabrica, em 1543, para que a ciência anatómica do Renascimento se elevasse quase ao nível dos estudos que datam da maturidade do artista."

Referências:
Os apontamentos de Leonardo da Vinci, organizado por H. Anna Suh, Parragon Books Ltª.
Leonardo da Vinci, Desenhos e Esboços, Franz Zollner, TASCHEN.

LEONARDO DA VINCI - O ANATOMISTA

SEGUNDA PARTE - A VISÃO

Porque será que os olhos conseguem ver uma coisa com mais clareza em sonhos do que a nossa imaginação quando estamos acordados? 

Como seria de esperar de um pintor que regista as suas reflexões, a luz, a sombra, a percepção visual e a perspectiva ocupam muitas páginas dos escritos de da Vinci. Os conhecimentos de óptica do seu tempo estão bem aparentes nos seus apontamentos.

Leonardo esforçou-se por compreender a fisiologia da visão, mas ainda era cedo para o conseguir. 

Numa primeira fase, os seus desenhos sobre o funcionamento do cérebro reflectem ainda a influência de Aristóteles. Leonardo considera a visão o mais importante dos sentidos e preocupa-se com o encaminhamento das impressões visuais. 

O desenho de um dos seus cortes de crânio mostra os nervos ópticos a dirigirem-se para uma sucessão de três ventrículos. Os sinais seriam primeiro recebidos e depois interpretados. Uma parte deles seria, a seguir, memorizada. 

Demos a palavra ao artista:

Os olhos dos animais têm pupilas que se dilatam e diminuem, de acordo com a maior ou menor quantidade de luz do sol ou de outra fonte. O homem, cuja visão é mais fraca do que a doutros animais, é menos afectado por uma fonte de luz intensa e as suas pupilas aumentam pouco nos ambientes escuros. No homem, as cavidades oculares são uma parte pequena da cabeça, os nervos ópticos são muito finos, compridos e fracos, e porque são fracos conseguem ver durante o dia, mas muito mal à noite. 

Para chamar compridos aos nervos ópticos, Leonardo deve tê-los confundido com algum dos pares oculomotores.

O olho, que vê todos os objectos invertidos, retém as imagens durante algum tempo. Conservará melhor dentro de si mesmo a imagem de um corpo luminoso do que de um objecto sombrio.

Nas frases seguintes, o poeta parece espreitar pelos olhos do pintor.

Diz-se que o lobo tem o poder, através do olhar, de fazer com que os homens fiquem com vozes roucas. Diz-se que o basilisco, tem o poder, através do olhar, de retirar a vida a todas as coisas com vida. Diz-se que a avestruz e a aranha chocam os seus ovos olhando para eles. Diz-se que as donzelas têm o poder, através do olhar, de atrair o amor dos homens para elas próprias. 

LEONARDO DA VINCI - O ANATOMISTA

PRIMEIRA PARTE

Já antes do Renascimento pintores e escultores valorizavam, acima de tudo, a representação da figura humana. É nessa perspectiva que se deve situar o o interesse inicial de Leonardo da Vinci pelos estudos anatómicos. A importância que Leonardo dava ao conhecimento da anatomia é evidente numa nota com que acompanhou o desenho de uma vértebra cervical: "Esta representação é tão importante para o bom desenhador como a derivação das palavras latinas para os gramáticos, pois aquele que ignora quais são os músculos que produzem este ou aquele movimento desenhará mal os músculos das figuras nos seus movimentos e acções."

Leonardo da Vinci não foi o primeiro pintor renascentista a interessar-se por conhecimentos anatómicos. Aprendeu com Andrea del Verrocchio, que já aconselhava tais estudos. Consta que, vinte anos antes, o florentino Antonio del Poillaiuolo dissecou alguns cadáveres. O conhecimento da anatomia das partes superficiais do corpo humano é bem visível na obra de Miguel Ângelo, contemporâneo de Leonardo e um pouco mais novo do que ele.

Quem olha com atenção as gravuras anatómicas de Leonardo da Vinci admira-se com o pequeno realce que lhe é dado na História da Medicina. Andreas Vesalius é geralmente considerado o fundador da anatomia moderna. No entanto, a sua obra monumental De Humani Corporis Fabrica foi publicada em 1543, vinte e quatro anos após a morte de da Vinci.

A cabeça divide-se em dez partes, cinco externas e cinco internas; as externas são o cabelo, a pele, os músculos, a fáscia e o crânio. As internas são a dura-máter e a pia-mater (que envolvem o cérebro). A pia-máter e a dura-máter aparecem de novo por baixo e encerram o cérebro; seguem-se a rete mirabili e o osso occipital, que suporta o cérebro, de onde emergem os nervos.

Os primeiros estudos de Leonardo foram influenciados por Galeno. Mais tarde, a sua obra beneficiou da observação directa do corpo humano. Leonardo terá dissecado mais de vinte cadáveres, primeiro no hospital de Santa Maria Nuova, em Florença, e mais tarde nos hospitais de Milão e Roma. Ouçamos o seu primeiro biógrafo, Paolo Giovio: "Nas escolas de anatomia dos médicos, ele dissecava cadáveres de criminosos, indiferente ao carácter desumano e repugnante de tal estudo, preocupado apenas em aprender como poderia representar de modo mais adequado na sua pintura os diferentes músculos e articulações, a sua flexão e extensão."

Nessa época, médicos e artistas andaram associados. Anos mais tarde, Vesalius contrataria o desenhador Jan Stephen van Calcar, discípulo de Ticiano. Entre 1510 e 1511, da Vinci colaborou com o médico Marcantonio della Torre. Produziram em conjunto um trabalho sobre anatomia, para o qual Leonardo contribuiu com duzentos desenhos. A obra seria publicada apenas 161 anos mais tarde e ainda assim integrada no Trattato della Pittura. A contribuição de da Vinci para o estudo da anatomia humana teve assim um impacto reduzido na comunidade médica. 

Nas escolas médicas daquele tempo, o mestre lia e comentava um texto clássico enquanto um ajudante se esforçava por ilustras as suas palavras com o trabalho de dissecação. Ai dos órgãos que se adequassem mal às palavras dos clássicos! Leonardo teve a sorte de não ser médico. Não estando preso às descrições antigas, os seus desenhos traduzem fielmente a realidade do corpo humano.

Os estudos anatómicos de da Vinci foram muito além do conhecimento da anatomia superficial, essencial para os artistas. A sua curiosidade era insaciável. O pinto pretendia compreender o funcionamento da máquina humana. Representou meticulosamente o aparelho fonador, as vísceras, o mesentério e os órgãos sexuais masculinos e femininos. 

Leonardo da Vinci foi um anatomista notável. Bastaria o seu trabalho nesta área para merecer  a  nossa admiração.

Os desenhos foram retirados de Leonardo da Vinci - Desenhos e Esboços, Frank Zollner, TASCHEN. O texto de Johannes Nathan integra a mesma obra. Citei uma passagem de Os Apontamentos de Leonardo da Vinci, organizado por H. Anna Suh, Parragon Books, 2007. Alguns dados foram recolhidos da Wikipedia.

FEITICEIROS

                                         

Os bantos não admitem a morte por causas naturais. Se alguém morreu, foi porque alguém o matou. Ouwanga é um poder secreto de que alguns alegadamente se servem para provocar doença e morte a pessoas ou animais. O possuidor de ouwanga é o onganga. A sua motivação é, habitualmente, a inveja o o ciúme. 

Não se julgue que se trata de crenças extintas. Mantêm-se actuais em diversas regiões de Angola. Dois meses atrás li, num jornal de Luanda, a notícia de um homem assassinado pelos sobrinhos. A sociedade tradicional angolana é matriarcal e o tio é mais importante do que o pai. É dele que se herda. Um crime assim equivaleria ao parricídio. Este tipo de assassinatos tem suporte moral na tradição. O homem era considerado feiticeiro e devia ser neutralizado. Disseram-me que estes incidentes continuavam a ocorrer com alguma frequência. 

O universo banto é organizado. Para caçar os ongangas e defender a comunidade criaram-se os omutakeli. Trata-se de kimbandas altamente diferenciados. Beberam sangue de boi, na cerimónia de iniciação, e detêm um poder espiritual muito forte. As suas funções consistem em neutralizar feitiços e em liquidar, à distância, os lançadores de sortilégios. Consta que existem muito poucos. 

Há diversos métodos de adivinhação e de castigo.

Em alguns locais, a imagem do acusado é feita aparecer na superfície da água e depois apunhalada. 

Noutras regiões, o presumível criminoso, depois de identificado pelo adivinho, é entregue aos familiares do falecido que o torturam antes de o deitar a afogar. Passo a citar o padre Carlos Estermann:

Existem numerosos lugares cujo nome testemunha locais de execução. O rio Caculovar, afluente do Cunene, atravessa o país nyaneca-humbe. Conta bastantes charcos chamados eyumba-nganga (onde se lançam os onganga). 
Entre os cuanhamas, quem pretendia aniquilar um lançador de sortilégios, dirigia-se ao kimbanda levando uma espingarda e uma galinha. O omutakeli preparava a espingarda, untando-a com "remédios" a que adicionava pólvora. De madrugada, o consultor e o cliente dirigiam-se para a mata. Quando o sol nascia, o acusador apontava-lhe a espingarda e disparava. Nesse momento, o kimbanda cortava o pescoço à galinha e deixava escorrer o sangue para o chão.
Existem variantes deste processo. Os nyanecas dirigem-se ao kimbanda que bebeu sangue de boi levando terra que o criminoso pisou, ou mesmo um pedaço dos seus excrementos. O omutakeli procura raízes duma planta chamada onthumbo e tritura-as. Depois, faz um buraco no solo e mete lá as substâncias que lhe trouxeram, as raízes esmagadas e um pedaço de carvão. Feito isto, perfura tudo com uma flecha e acende fogo em cima. Depois de receber os presentes que representam os honorários, deita cerveja no buraco quente e remexe a terra com uma enxada. Com a lama assim formada, esfrega as testas dos clientes e diz-lhes: não vos zangueis com ele, não o insulteis, que as minhas drogas já o comeram.
Se o presumível culpado não morre, é porque o adivinho se enganou e o homem está inocente.




Referências: Carlos Estermann, Etnografia de Angola (Sudoeste e Centro). Instituto de Investigação Científica Tropical, Lisboa, 1983.
Fotografia: colecção pessoal.