GRIPE PNEUMÓNICA

III

A PENUMÓNICA EM PORTUGAL

    Os portugueses poderiam mesmo chamar “espanhola” à gripe pneumónica. Os primeiros casos ocorreram em maio de 1918, em Vila Viçosa. Foram trazidos de Espanha por trabalhadores sazonais portugueses vindos de Badajoz e de Olivença.

A gripe espalhou-se rapidamente pelo Alentejo. Chegou a Lisboa e ao Porto em junho. Em pouco tempo, espalhou-se por todo o país.

Em setembro, instalou-se na Madeira, levada por passageiros embarcados no navio Mormugão.

Atingiu no mesmo mês os Açores, transmitida por doentes que seguiram, por mar, de Bordéus para Ponta Delgada.

     Quando ocorreram, em Vila Nova de Gaia, em agosto, alguns casos de pneumonia fulminante, houve quem receasse estar a enfrentar um surto de peste bubónica, de que havia memória recente. Ocorreu uma epidemia de peste, na região, no final do século XIX. As autoridades sanitárias esclareceram que se tratava de gripe, mas a população nada terá ganho com a troca.

Era o início da segunda vaga de gripe. Durou poucos meses, mas acompanhou-se de uma taxa mortalidade que chegou aos 6,6%.

      Perante um flagelo que não entendiam, nem eram capazes de combater, muitos portugueses refugiaram-se na religião e procuraram obter, como durante a Idade Média, por meio de preces e procissões, o auxílio que as autoridades sanitárias eram impotentes para proporcionar.

Segundo João Frada, os concelhos da Região Norte foram relativamente poupados pela doença.

Por outro lado, as taxas mais elevadas de mortalidade não se verificaram nos concelhos mais populosos do continente. Benavente foi a povoação mais afetada pela epidemia, tendo morrido sete por cento dos doentes atingidos. Entre as cidades, as mais afetadas foram Covilhã e Leiria.

Foram, nessa altura, ensaiadas as primeiras vacinas polivalentes.

Ricardo Jorge, diretor do então Instituto Central de Higiene, teve um papel importante, ainda que nem sempre consensual, no combate à gripe. Tornou obrigatória a notificação de todos os casos, procurou impedir as movimentações das forças militares e as migrações dos trabalhadores agrícolas sazonais e esforçou-se por conter os aumentos dos preços dos medicamentos nas farmácias. Suspendeu as aulas e proibiu as visitas aos hospitais. No entanto, as salas de espetáculos continuaram a funcionar.

        Em Lisboa, o Liceu Camões e o convento das Trinas foram transformados em hospitais.

Como noutros países, as crianças pequenas e os adultos jovens foram mais atingidos.

Segundo Helena Rebelo de Andrade, a pandemia gripal encontrou Portugal a braços com uma crise “económica, social, política e sanitária”.

     O quadro clínico era semelhante aos das gripes dos nossos dias: febre, cefaleias, mialgias, ardor faríngeo, rinorreia e, ocasionalmente, conjuntivite. Na maioria dos casos, a doença evoluía bem e curava em 3 a 5 dias.

       A complicação mais temida era a pneumonia primária, com expetoração hemoptoica e espumosa. Provocava muitas vezes síndromes de insuficiência respiratória aguda, matando o doente num dia ou em dois. Ocasionalmente, eram invadidos outros órgãos e sistemas, surgindo miocardites, encefalites e, provavelmente em associação com o uso de salicilatos, síndromas de Reye.

     Neste gráfico, é bem claro o efeito da gripe pneumónica na evolução da curva de mortalidade do nosso país.

Que conselhos se poderiam dar aos doentes? Alguns são atuais hoje, como ficar em casa, repousar e adotar uma dieta ligeira. Recomendavam-se caldos de galinha e gargarejos mentolados. A febre era combatida com soluções de quinino e salicilatos. A tosse tratava-se com xaropes de benzoato de sódio e de acetato de amónio. Nos casos mais graves, recorria-se a injeções de soluções arsenicais, cafeína e adrenalina.

      A desgraça estava à vista de todos. Saíam, cada dia, funerais da própria rua e até da casa ao lado. A epidemia era transversal a todas as classes sociais. Morriam padeiros, leiteiros, médicos e coveiros. Os sinos das igrejas tocavam quase continuamente a finados.

        A morte banalizou-se. Faltavam os caixões e muitos corpos eram sepultados em valas comuns envoltos em serapilheiras. 

    No nosso país, foram mais atingidos pela gripe as crianças com menos de dois anos de idade e os adultos jovens. Metade dos óbitos registou-se entre os 20 e os 40 anos de idade.

  NÚMERO DE ÓBITOS EM PORTUGAL

(MILHARES)

JOÃO FRADA   60

JOSÉ MANUEL SOBRAL  DE » 50 A » 100

WIKIPEDIA       CERCA DE 120

       O número de óbitos registado em Portugal varia também, segundo as fontes, entre 50 e 120 mil. João Frade contabiliza exatamente 60.174, mas poderão ter-lhe escapado inúmeros casos sem diagnóstico ou com diagnósticos enganosos. Note-se que em 1918, os portugueses eram menos de seis milhões.
          Entre dezenas de milhar de desconhecidos, a gripe ceifou as vidas de várias personalidades com relevo na sociedade portuguesa.

                 O pintor Amadeu de Souza Cardoso

       O suposto vidente de Fátima, Jacinto Marto

       O pianista e compositor António Fragoso

       E, last but not least, o fundador do Sporting, José Alvalade.

    A gripe pneumónica provocou uma crise demográfica grave no nosso país, com um saldo negativo de 70.291 habitantes, só em 1918.

GRIPE PNEUMÓNICA

II

     A Pneumónica foi provocada por uma estirpe do vírus Influenza A, do subtipo H1N1. 
     O vírus da gripe é um ortomixovírus com dois tipos essenciais de glicoproteínas de superfície: a hemaglutinina e a neuraminidase. A variação da antigenicidade destas glicoproteínas permite à gripe apresentar-se de formas novas quase todos os anos. 

   De tempos a tempos, ocorrem variações maiores, as chamadas “antigenic shift”. 
    As nossas defesas imunológicas assentam na imunidade humoral, baseada na produção de anticorpos contra estes dois antigénios, ajudada pela imunidade celular, a cargo dos linfócitos T, das células exterminadoras naturais e dos macrófagos.

Em 2005, foi anunciado o sequenciamento genético do vírus da gripe de 1918, recuperado de cadáveres congelados em zonas de permafrost, ou pergelissolo. É um tipo de solo encontrado na região do Ártico. É constituído por terra, gelo e rochas permanentemente congeladas.

Estudos em ratinhos sugeriram que as mortes ocorriam quando os sistemas imunológicos reagiam exageradamente ao vírus, com libertação excessiva de citoquinas. Essas “tempestades” de citoquinas teriam precipitado o envolvimento pulmonar e a morte de adultos jovens, durante a pneumónica. Dito de outro modo, parece que morreu quem se defendeu demais.

Os sistemas imunológicos mais débeis de crianças e velhos não seriam capazes de reações tão intensas, originando menores taxas de mortalidade. As crianças e os idosos costumam ser os mais vulneráveis às epidemias. Não aconteceu assim com a pneumónica, que castigou, essencialmente os setores jovens da população, predominando entre os 20 e os 40 anos de vida. Complicou-se, frequentemente, com pneumonias bacterianas secundárias.

Apesar de existirem diferenças notáveis nas condições higiénicas e alimentares, a gripe foi transversal a um grande número de países e a todas as classes sociais.

Há quem defenda que uma parte dos óbitos por gripe poderia estar associada à intoxicação com aspirina, a qual, chegava a ser recomendada em doses de 30 gramas por dia e poderia estar associada às hemorragias. No entanto, a mortalidade foi também elevada em regiões do mundo em que a população não tinha acesso ao ácido acetilsalicílico.

Muitos consideram que a estirpe viral responsável pela gripe pneumónica foi invulgarmente agressiva. Benigna, não foi, mas terá sido ajudada, pelo menos na Europa, pela subnutrição e pela falta de condições higiénicas causadas pela guerra e, ainda, pela aglomeração de pessoas nos acampamentos militares e nas cidades. A sobrelotação dos hospitais terá facilitado a eclosão de superinfeções bacterianas, responsáveis por muitas mortes.

Os mais velhos terão sido relativamente poupados por terem tido contacto anterior com vírus aparentados a este, que terão circulado décadas atrás (pandemia de 1889-90).

As vítimas prediletas da gripe pneumónica foram as grávidas, com mortalidade excecionalmente elevada. Há quem indique uma taxa de 30% e quem aponte para números superiores.

A história da gripe está longe de acabar. Vejamos brevemente como começou. Falo, naturalmente, das epidemias que foram registadas por escrito.

            RELATOS ANTIGOS DE GRIPE A
              TUCIDIDE (ATENAS)  431 A.C.
              HIPÓCRATES (NORTE DA GRÉCIA)  412 A.C.
              POSSÍVEIS SURTOS NO SÉCULO V
              EPIDEMIAS NA ITÁLIA, NO RENASCIMENTO
              PANDEMIA DE 1530
              PANDEMIA DE 1889 (ORIGEM NA SIBÉRIA)

Tucidide (460-395 a. C.) relatou uma epidemia ocorrida em Atenas no ano de 431 a.C. Descreveu os sintomas, que parecem sobreponíveis aos da gripe e, ainda, a desregulação que a doença provocou na vida da cidade, com o oportunismo, o mercado negro dos bens essenciais e a falta de respeito pelos mortos.

Hipócrates descreveu um surto de infeção catarral acontecida no norte da Grécia no ano 412 a.C. Tratou-se, provavelmente, de gripe, e foi relatada no Livro IV das Epidemias.

Há descrições de possíveis surtos gripais no século V, mas a verdadeira história da gripe epidémica tem início entre os séculos XIV e XVI, com os relatos das epidemias italianas do Renascimento. Ocorreu uma pandemia em 1530. A partir dessa data, a gripe diminuiu de frequência na Europa, até que no inverno de 1889, nasceu na Sibéria uma nova pandemia.

       PANDEMIAS DE GRIPE A APÓS A PNEUMÓNICA

           GRIPE ASIÁTICA  1957 (H2N2)

           GRIPE DE HONG KONG  1968 (H5N1)

           GRIPE "SUÍNA" 2009 (H1N1)

            

Segundo Francisco George, as pandemias de gripe são sempre diferentes umas das outras. Sucedem-se, a cada pandemia, epidemias anuais provocadas por estirpes que lhe são aparentadas, como se duma dinastia se tratasse.

As aves, especialmente as aquáticas migratórias, como os patos selvagens, constituem o reservatório natural do vírus da gripe. As pandemias regressam, com intervalos de tempo variáveis.   

As autoridades sanitárias estão, todos os anos, à espera duma nova epidemia. Hoje dispomos de antibióticos para combater as infeções bacterianas secundárias e uma melhor organização dos cuidados sanitários. Contudo, os transportes são também mais rápidos e os vírus chegam cá mais depressa.

Em 1918, não existiam terapêuticas antivirais específicas. Na atualidade, dispomos de vários medicamentos.

        MEDICAMENTOS ANTIVIRAIS
                 ADAMANTANAS (ANTIPARKISÓNICOS)
                 AMANTADINA E RIMANTADINA

                    NUNCA FORAM EFICAZES CONTRA A GRIPE B
                     As ESTIRPES A SÃO CADA VEZ MAIS RESISTENTES

 Tendem a ser abandonadas, no tratamento da gripe.

INIBIDORES DA NEURAMINIDASE

  ZANAMIVIR

    OSELTAMAVIR (TAMIFLU)

      PERAMIVIR (I.V.)

Podem ser usados tanto para prevenir, como para tratar a gripe. O peramivir, de administração intravenosa, é sugerido para os casos em que o oseltamivir falha.

Em casos de mutação viral importante, são os únicos meios para tentar controlar a proliferação da doença, até se produzir uma vacina específica contra a estirpe nova.

A terapêutica antiviral reduz a mortalidade dos doentes com pneumonia viral, mesmo se iniciada dois dias após o início da doença. No entanto, nas epidemias de gripe A do Missisipi, em 2001 e de Hong Kong, em 2009, foram encontrados vírus que continham o gene de mutação H275Y da neuraminidase que confere resistência ao oseltamivir. 
      Tem sido recomendada a profilaxia precoce.

Contudo, há artigos que indicam que o uso profilático deste produto, em pessoas que contactaram com doentes, pode aumentar o risco de resistência.  Sugerem que a profilaxia se deve reservar a pacientes com patologia grave associada.

Tem sido tentada a associação de vários antivirais. Pelo menos num ensaio clínico, o recurso à medicação com uma combinação de oseltamivir com peramivir não deu resultados superiores ao uso isolado do oseltamivir.

O vírus da gripe pneumónica correu o mundo durante dezoito meses, de março de 1918 a agosto de 1919.

                                                                                           (Continua)

               GRIPE PNEUMÓNICA

I 

Assinala-se este ano o centenário da gripe pneumónica, a pandemia mais assassina da história da humanidade. Terá atingido 500 milhões de pessoas, em todos os continentes. Lembro que a população mundial, em 1918, era de cerca de 1.700 milhões. Adoeceram, a acreditar nestas cifras, mais de um quarto dos habitantes do planeta.

Para um curioso como eu, é surpreendente a divergência dos números apresentados por diversas fontes para o mesmo acontecimento. A estimativa do número global de mortos oscila, segundo as fontes, entre 20 e 100 milhões.

 Mesmo as estimativas mais conservadoras apontam para um número de óbitos superior ao registado ao longo dos quatro anos que durou a II Grande Guerra e que terá sido de 15 milhões, contabilizando tanto as vítimas militares como as civis. Provavelmente, a gripe pneumónica colheu, no decurso de um único ano, um terço do número de vítimas provocadas pela peste em seis séculos de história. Terá matado, nas 25 semanas da segunda vaga, mais pessoas que a SIDA em 25 anos.

Para a dificuldade em acertar contas, contribui o facto de, há um século, as estatísticas não serem fiáveis em alguns dos países mais populosos do mundo, como a China e a Índia.

A taxa de mortalidade variou com os países afetados e com as ondas epidémicas. Foi mais elevada na segunda vaga, onde terá chegado aos 6 a 8 por cento. Em algumas regiões, ter-se-á aproximado dos 20%. Nos Estados Unidos, houve populações de índios que foram devastadas.

A origem geográfica da chamada “gripe espanhola” continua a ser discutida, mas sabe-se não começou na Espanha. A explicação para a alcunha é simples. A Espanha foi um dos poucos países neutros durante a I Grande Guerra e, por essa razão, um dos raros onde a imprensa era livre de noticiar a epidemia. Sabia-se que, mesmo longe da região do conflito armado, estavam a adoecer e a morrer milhares e milhares de pessoas. Os países beligerantes evitavam alarmar em demasia as opiniões públicas nacionais e censuravam as notícias.

Foram aventadas diversas hipóteses para o início da doença. Segundo alguns, terá nascido na China, sendo transportada para a Europa pelos trabalhadores chineses que vinham abrir trincheiras na Flandres. Segundo outros, terá sido trazida por soldados provenientes da Indochina, que lutaram ao lado dos franceses. Há também quem admita a possibilidade de a gripe ter tido origem multicêntrica, com focos independentes na Ásia, na Europa e nos Estados Unidos da América.

O primeiro registo seguro provém do Kansas, no centro dos Estados Unidos da América. A doença foi identificada pela primeira vez em janeiro de 1918, em Haskell County, no Kansas.

Na primavera de 1918, continuavam a ser treinados muitos recrutas americanos para participarem na guerra que se travava na Europa.

No mês de março de 1918, foi internado na base militar de Fort Riley, um jovem que se queixava de dores de garganta, mialgias e febre. Na mesma semana, adoeceram mais de duzentos soldados com os mesmos sintomas. Uma semana depois, foi registado um caso similar em Queens, Nova Iorque.

Antes do final de março, havia mais de mil militares hospitalizados. A doença espalhou-se rapidamente por outros acampamentos militares. Era a gripe.

             Auditório Municipal de Oackland, adaptado a enfermaria

Tratava-se de uma forma extremamente contagiosa da doença. Chegaram a adoecer mil e quinhentos soldados por dia. 

A doença alastrou rapidamente pelos E.U.A. 

       Enfermeiras da Cruz Vermelha em San Louis, no outono de 1918

Logo a seguir, a gripe foi transportada para a Europa pelos soldados americanos. A Pneumónica viajou por mar. Na Europa, foram registados os primeiros casos em abril de 1918. Ocorreram em soldados franceses, ingleses e americanos que se encontravam em portos de embarque, em França.

Todos os exércitos envolvidos na Grande Guerra foram devastados pela doença. Calcula-se que perto de 80 por cento das mortes das forças americanas destacadas para a Europa foram provocadas pela gripe.

A expansão da epidemia foi imparável. Em maio, atingiu Portugal, Espanha e a Grécia. Em junho, chegou à Dinamarca e à Noruega e em agosto, matava já na Holanda, na Bélgica e na Suécia. A seguir, espalhou-se pelo mundo. Mesmo ilhas remotas, no Ártico e no Pacífico foram afetadas pela pandemia.

A pneumónica grassou durante os anos de 1918 e 1919. O seu progresso não foi regular. Evoluiu em três vagas sucessivas.

A primeira foi a mais benigna e decorreu até agosto de 1918.

A segunda foi a mais mortífera. Instalou-se durante os meses frios do outono e do inverno e matou provavelmente 6 a 8 por cento dos doentes afetados.

A terceira decorreu de fevereiro a maio de 1919.

Tratou-se de uma pandemia gripal de virulência e agressividade raras. Matava rapidamente, por vezes em dois ou três dias, com dificuldade respiratória aguda e sintomas hemorrágicos. Era frequente a associação de infecções bacterianas graves.   

                                                                                                                     (Continua)